:نام
: نام خانوادگی
نام ( به انگلیسی ):
نام خانوادگی ( به انگلیسی ) :
: پست سازمانی
: محل کار
: تحصیلات
: رشته تحصیلی
: آخرین مدرک تحصیلی
: دانشگاه محل تحصیل
: آدرس
: شهر
: استان
:کد شهر
: تلفن
: فاکس
: موبایل
: کد پستی
: پست الکترونیکی
: آدرس
: عنوان کارگاه مورد نظر
انجام می پذیرد و هزینه شرکت در کنفرانس تو سط سازمان / شرکت پرداخت می گردد .
: ثبت نام اینجاب توسط سازمان / شرکت
انجام می گیرد
: ثبت نام به صورت شخصی و توسط این جانب آقای / خانم
نحوه پرداخت شهریه ثبت نام
*
: نام و کد بانک مبدا
: شماره حواله
: تاریخ
: به مبلغ
: به شماره
: عهده بانک
: به مبلغ
: مورخ
با تعهد به ثبت نام قطعی و قبول شرایط اعلام شده در بروشور پرداخت هزینه ثبت نام متعاقبا با مسئولیت و تعهد شرکت /سازمان /شخص
: و حداکثر تا تاریخ
: از طریق واحد
: و توسط آقا و خانم
: توضیحات